末代武士的困境與徬徨-談新一代醫療提供者的認同矛盾

近來隨著健保制度與醫糾法爭議，加上原本醫療勞資與人力資源問題，醫療人員，尤其是醫師族群，在媒體與網路發聲越來越積極。這樣地活動反應著新一代醫療提供者的身份矛盾，令筆者想起日本明治維新後末代武士的故事…。(上圖為電影：末代武士劇照)

(本文為避免誤解，以中性的"醫療提供者"，代表醫師；而在探討勞資關係時，使用"醫療院所"與"醫師勞工"。)

西鄉隆盛，維新三傑之一，為電影"末代武士"的角色原型，然而本人非如電影中般死守傳統不放。

在明治維新後，明治政府發佈四民平等、廢除武士階級、俸祿制度、廢刀令、徵兵制等，使得原本武士的階級逐漸失去角色，尤其使得"下級武士"階級的生活越來越困難。史稱維新三傑之一，西鄉隆盛，在明治維新前大力為國家維新奔走，在之後，則努力為下級武士的生活出路努力，甚至提出"征韓論"、"征台論"以解除下級武士的不滿，間接與台灣"牡丹社事件"有關。然而，即使如此，日本下級武士的動亂仍層出不窮，最後部分不滿武士在鹿兒島發動西南戰爭對抗中央政府，西鄉也回到鹿兒島帶領，最終戰敗切腹而死。(資源來源：維基百科)

這個故事和新一代台灣醫療提供者有什麼關係？過去五十至一百年，台灣由於歷史與文化背景，醫師成為菁英教育的代表之一。除了醫療裡的權威形象，許多上一代醫療提供者也成為社會上的意見領袖和享有優渥的社經地位。許多家庭或父母都希望孩子能成為這個族群的一份子。而在這個族群中，其長久的自主管理歷史及專業倫理規範，也形成自成一格的榮譽感和自我期待。然而，在近二十年間，這個族群快速地面臨了新的衝擊：

• 民眾強制納保的單一保險人健保制度提供民眾便宜快速的醫療服務，但其壟斷全國市場的定價，卻也使得醫療提供者失去服務定價和臨床自主決定的權力。

• 在健保控制成本的強烈誘因，以及醫療科技儀器昂貴的情形下，醫院逐漸大型化財團化，使得醫療提供者成為醫師勞工，卻未被視為勞工保護。醫療政策與醫院管理，成為影響臨床決策與處理的重大因子，也使醫療提供者失去對臨床服務的自主性。

• 此外，社會現狀也快速改變。職業與階級無貴賤，民眾也期待著對等關係與自主決定。然而，這個期待卻因醫療科技快速進步和現代醫學基於統計科學的不確定本質，使得即使網路資訊發達，醫學資訊仍需專業訓練及臨床經驗判斷而無法完美實現。久而久之，民眾與醫療提供者對從疾病本身、治療過程、治療成功率、醫療成本的認知差距快速擴大，加上醫療本身牽涉人們對生命與死亡最根本的恐懼與情緒，使得誤解與不信任也快速增加。這樣的系統性關係緊張，卻尚無有效系統性的解決方式，而仍被期待由傳統一對一的"醫病關係"來承擔，即使醫療提供者已無全然的臨床自主權。

交雜過去的記憶、榮譽感、和自我期待，以及現實中的臨床自主性下降與臨床關係緊張，許多新一代醫療提供者對自身的認同有了混亂、挫敗與徬徨，甚至在醫學系結束，進入臨床前即已開始。一方面，相對於資本家，他們覺得自己是屬於M型社會裡的勞工族群，然而另一方面，他們卻也傳承過去的菁英記憶。因而您可以發現在許多公民活動中，見到他們的影子，不論是他們覺得自身是勞工公民應挺身而出或是覺得是身為菁英的責任。然而，在討論到健保相關議題時，您又發現他們會不自主地站在醫療院所資本家或管理者的角度發言；而在討論到勞工過勞與醫療糾紛時，您又"意外地"發現他們有著"受害者"的心理。

(而的確在研究中，醫療提供者為醫療不良事件的第二個受害者，其情緒衝擊也可能影響接下來的工作表現，間接影響其它病人安全，因而機構應成立支持系統)

此外，他們又面臨一個尷尬的社會時刻：在成為醫療院所醫師勞工的同時，社會普遍仍認為"醫師"為相對菁英的位置。而長期的訓練與環境，也使他們說起話來不自覺是如此。綜合這些情形，形成了一個"爹不疼，娘不愛"的狀況：一方面，面臨醫療政策及醫院管理的限縮自主與壓迫，一方面，面臨社會對這個族群"臨床服務成果"、"傳統醫病倫理"與"現代平等關係"的期待。

有趣的是，這樣交雜挫敗與徬徨的認同，在美國也存在。美國醫師同時面臨長久來菁英思想，卻也面臨管理式與消費式醫療的衝擊。2015年初甚至有美國醫師投書著名醫學期刊"新英格蘭醫學雜誌"對新的醫學繼續教育制度提出不滿：批評沒有好的證據現在的繼續教育制度對臨床照護有正面益處，且批評ABIM(美國內科委員會)已經變成一個巨大的商業產業。更在文末提到：很多醫師發現醫療專業逐漸被從未照顧病人，不了解醫療現實的人控制；也許該是執業醫師取回醫學領導權的時候了。(More broadly, many physicians are waking up to the fact that our profession is increasingly controlled by people not directly involved in patient care who have lost contact with the realities of day-to-day clinical practice. Perhaps it's time for practicing physicians to take back the leadership of medicine.)

近期新一代醫療提供者在網路或媒體上激烈地陳述。您可以單純視作是菁英心態的不甘願，或是您也可以視作這是種長期挫敗與徬徨的認同矛盾與情緒吶喊，儘管他們所使用的語言，您可能覺得不中聽或刺耳。然而，這也是一個彼此聆聽與改變契機。新一代醫療服務者與社會大眾，或許可以重新檢視一下過去對自己與彼此的假設與角色定位，了解現今真正的醫療環境，突破彼此的平行空間，進一步創造一個雙贏的制度與系統。

醫療提供者與民眾，一直都是共生關係。