2015年9月4日

德國的健保與醫療改革摘要

 

從 1880年,世界最早實施健康保險的德國,以費用便宜、高品質、自由選擇聞名。然而,隨著老年化社會來臨,65歲以上人口(占全國人口20%)早已超過15 歲以下人口(占全國人口13.8%),醫療費用急速上升,也使得德國政府不得不在2007年來持續進行健保改革。這些措施,雖然在民眾或醫護人員間,都尚 有爭議或不滿,也可能繼續持續演進,但這樣的經驗還是能讓台灣參考,來發展適合台灣本土文化與習慣的健保改革。

<資料來源:Comparative Health Systems: Global Perspective. 2011. Chapter 8.>
註 :由於出版時間的關係,可能未包含更新政策發展

德 國健保制度採行的是”多元強制社會保險”,涵蓋幾近全部人口,提供不論門診、住院、保健幾乎免費的高品質醫療,加上簡化的給付申請,以及自由選擇醫生的權 利。保費由雇主與民眾各半,對於低收入或無業民眾則由政府支出保費。整體醫療支出約占GDP 11%, 75% 來自社會保險及稅收,25% 來自私人保險。雖然政府制定藥價及保險給付指引,然而並非由單一組織制定,而是由不同聯邦和州組織分別制定。(此與台灣僅由健保局統一制定不同)

然而,這樣的制度也面臨了挑戰。在財源方面,過去的保費制度建立在兩個假設上:人民工作穩定,且薪資成長率和醫療支出成長率相同。而這兩個假設在2007, 2008後面臨嚴重挑戰。而在需求方面,幾近免費的醫療,也造成過度使用。加上老年化社會更使費用快速上升。

醫 療支出的快速上升,從2000初,就已受到注意,而在各方折衝下,斷斷續續有些革新。而連年虧損下,在2006年達到高峰。20006年第一季,醫療系統 虧損達15億美金,而預估在該年底快速達到87.5億美金。進一步改革已無法避免,一連串改革於2007年陸續推行,包含:

2007前之改革
  • 增加不同醫療服務和使用量的自付額
  • 導入總額預算制度
  • 促進醫療市場競爭
  • 制定參考藥價
  • 限制同一地區內高科技器材的使用量
  • 縮減部分給付項目
2007年後之新改革
  • 保費改以整體收入(Gross Wage)計算
  • 民眾可選擇不同費率,而有不同保費與自付額
  • 民眾可用私人保險補足社會保險的差額
  • 公私保險並行:從2008年起,允許連續3年,包含當年度,年收入超過48150歐元的人脫離強制保險,選擇私人保險
  • 推行不同醫療院所與部門的整合醫療
  • 擴展”居家照護”至原有長期照護體系
  • 推廣強制性的預防醫療、疫苗接種、復健、老人醫療、及緩和醫療
總體來看,改革精神為:合理化保費計算、限制或降低需求或過度使用、導入市場機制、改變醫療提供者誘因、整合片斷的醫療服務,以提高品質,減少浪費。

在一連串改革後,民眾與醫療提供者都犧牲了部分權益,醫療費用成長雖有受到控制,但老年化社會造成的費用成長趨勢仍是接下來的長期挑戰。

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