管理學流傳一句話：你測量什麼，就會得到什麼 (What you measure is what you get)。評量品質改善的執行流程和過程比結果更重要，就如同評估一個臨床研究的優劣，是看研究方法和執行，而不是看研究結果。評鑑應更著重在醫院是否提供醫療人員一個好的平台發揮專業，而非過分強調結果。
在討論評鑑之前，先說一個英國曼徹斯特機場改善旅客長時間等待領行李的故事…
當時，在曼徹斯特機場下機之後，旅客需要等待非常久的時間，行李才會到達輸送帶。為了改善這個情形，他們重新檢視原先評估機場員工處理時間和評估積效的系統。他們發現現行系統，是記錄飛機抵達後到"第一個行李"到達輸送帶的時間。結果，實地觀察，發現員工們為了"滿足"最短時間，在飛機降落後，快速地將第一個行李放到輸送帶，之後就聊天兼慢慢完成剩下的部分。
於是，機場改變了測量方式，改以飛機抵達後到"最後第一個行李"到輸送帶的時間，結果，旅客等待時間是縮短了，但行李損壞率和旅客投訴卻上升了。為什麼？因為員工們為了"滿足"這個評量方式，就急急忙忙把行李丟到輸送帶上。
最後，機場改為另一個方式，測量飛機抵達後到"95%的行李到達輸送帶"的時間"，而成功地同時縮短等待時間，且維持行李完整。
這個故事告訴我們，雖然要測量才能管理，但測量什麼和怎麼測量，更為重要。人的行為會隨著測量方式而改變。
而講到品質改善，不能不提到精實六標準差。這是最早從Toyota和奇異公司發展出來的品質管理方式，利用標準化、收集數據、分析原因、提出方案的一種"持續改善"的管理哲學和方法。
精實管理(Lean Management)，是Toyota發展出來獨特的管理哲學與方式。由於二戰後，日本企業可運用的資源有限，Toyota就在這種環境下，發展出如何最有效率地達到低成本、高品質、高產出的經營模式。其主要精神，在於持續改善生產流程而趨近於低庫存、零浪費、零缺失的目標。
所謂"精實"，並不是意味著血汗工廠或只著重降低成本。可以參考下面美國Toyota廠生產線的影片，可能發現員工看起來並不急迫，生產線上的汽車雖然會一直前進，但速度剛好可以讓員工從容地完成他責任的工作：
Lean，所強調的是要利用品質改善來減少以下七種成本浪費。要強調的是，僅僅專注在降低成本，不代表是減少浪費。而"浪費"的定義為，無法增加顧客或產品"價值"的活動。在醫療，即無法增加照護品質、病人滿意度的行為或活動：
物品方面：
- 過度生產(Overproduction)：在工業，是生產太多增加庫存管理、產品過期等的浪費；在醫療，小至紗布打開一大包用不完，但因可能的染污丟掉，大至防禦性醫療。
- 傳送浪費(Transportation)：在工業，是各種工廠內或客戶間的運送；在醫療，可以是病人、檢體、或藥品的輸送延遲或遺失，或是藥品或器材供應商醫院傳輸的成本。
- 庫存浪費(Inventory)：在工業，指各種原料、成品、半成品的儲存成本；在醫療，可以指買了過多的藥品醫材等，但也可以指過多未利用的空床或儀器等。
人員方面：
- 時間浪費(Wasting Time)：在醫療，可以是病人或醫師等待檢驗、治療的時間，也可以是處理行政、申覆、健保、公文來往等的時間。
- 移動浪費(Motion)：在醫療，可以是醫療人員或病人需要跨單位、跨樓層、甚至跨院區的移動和轉送。
- 處理浪費(Processing)：在醫療，就是一些不必要的處理或行為，例如：過多的文書、不必要的檢查
品質方面：
- 瑕疵浪費(Defect)：在工業，可以是產品不良，造成報廢、回收、或訟訴；在醫療，可以是處理院內感染、疾病併發症、醫療錯誤、糾紛或訴訟等的成本。
而六標準差(Sig Sigma)的概念和方法，就是讓過程、產品、或服務的缺失率，降低至百萬分之3。
(如下圖，1標準差，約含蓋68%；2標準差，約95；3標準差，約99.7%...以此類推，6標準差概念，為在6標準差的範圍之外的缺失，而也可以看成成果相當集中於中間標準平均值，也就是誤差很少)
此外，這裡要再次強調地是精實六標準差的"持續改善"與"管理哲學"。雖然精實六標準差有一套完全的執行方法，但最重要的是，導入持續改善的企業文化。在Toyota公開"精實管理"後，有許多企業試圖學習，但都失敗。原因在於，只執行表面相同的管理並沒有辦法達到同樣地效果，精實六標準差更需要地是全體第一線員工地主動參與、提出問題和解決方式，不論問題是大或小；而主管也需要有主動負責和接納意見的實驗性精神。
接下來談醫療評鑑。由以上，我們可以了解以精實六標準差的管理哲學和方法來說，最重要的，是要建立主動發現問題、持續改善的品質文化。然而，現行評鑑制度卻反其道而行，形成以下幾種現象：
- 過分強調硬性的品質目標指標和潛在的健保給付或政策訴求綁在一起。例如，需要通過醫學中心評鑑，升格為醫學中心，才能拿到醫學中心的健保給付；或是最近因急診擁塞，有民間團體要求將急診相關的等待時間列為評鑑指標。
- 武斷且硬性的目標指標，造成醫院和醫療人員為通過評鑑，花費時間、金錢、文書作業在"滿足紙上指標"，實際上卻壓縮了臨床照顧時間與人力。
- 在現今醫療人力逐漸緊縮之際，即使達到標準通過評鑑，也往往是用殺雞取卵的短期之策。
- 在通過了多如牛毛的評鑑指標後，民眾就醫的滿意度也未見上升，而各家醫院的醫療支出或所謂浪費也並未減少。
你測量什麼，就會得到什麼。有鑑於以上現象，基於精實六標準差的精神，提出幾項初淺建議：
- 減少硬性的目標指標、改為彈性的建議流程、各家醫院依需求提出的進步指標、和提升觀察品質流程的比重：
僅管許多評鑑的目標指標皆有醫學實證對病患有好處，但達標的方式更為重要。與其多如牛毛，每一步都規定，不如僅有幾個最終硬性指標，如存活率、感染率。原先許多流程細節的硬指標，可改為"建議流程"，但交由各家醫院依各自人員、財務、當地病人分佈情形，來制定改善目標和流程。而評量品質改善流程和過程比結果更重要，就如同評估一個臨床研究的優劣，是看研究方法和實際執行，而不是看研究結果。
- 重新思考評鑑與醫院升級和健保給付的交互關係
為了獲得較高給付而拼命升級；為了升級而拼命做評鑑。這樣變形的誘因，會讓原本改善品質的本義改變，應思考如何更平衡這些誘因。由於在現今病人擁塞在大醫院的情形下，可能要考慮促使大中小型醫院診所合作多於競爭的給付制度，而同時減少醫院想升級的誘因。重新思考何為醫學中心，是教學中心、學術中心、臨床中心？目前似乎是三者皆是，但這樣的定位真的做的到嗎？又或者可以分開，另外促使大醫院間的合作和資源共享？如此，也能減少同時做三種以上評鑑，而每年都在評鑑的情形。
- 勿將醫療政策問題，交由評鑑完成
僅將醫療政策問題，交由評鑑制定幾個指標就想解決是不可行。例如，急診擁塞問題，仍然是一個政策問題無法，由單一醫院獨力解決，需要政策整理系統性問題。將不可行的指標交付評鑑，或許真能得到想要的數字，但實際上病患權益和醫療人員勞動權益是否保護到了，仍會是個大疑問。
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