看懂病歷--常見的6種病歷項目

國內的病歷多以英文寫成，而麻煩的是許多專有名詞，即使查了字典也不一定能查到或了解其真意。為幫助大家看懂病歷，未來將慢慢撰寫相關主題。首先，我們先從了解一般病歷的主要項目的意義開始。

一、病史(Medical History)：

(項目可能依實際狀況增減)

• 主訴(Chief Complaint)：病人這次看病最主要的原因，以口語化書寫。如：頭痛、拉肚子、腳痛等。
• 現病況(Present Illnes)：更詳細地描寫主述的表現。例如：若主訴為肚子痛，則必須了解那裡痛？是一陣一陣、持續痛或越來越痛、何時開始的？什麼時候開始的？什麼狀態下會更痛或比較不痛？……等等。另外可能會加上一些可能相關的檢查結果。
• 過去病史(Past History)：即病人過去生病開刀或是慢性病的記錄
• 家族史(Family History)：即家中親人是否有與遺傳或傳染有關的疾病
• 個人史(Personal History)：即病人本身各方面的生活習慣，如煙酒，或是近期旅遊況狀等等

二、身體檢查(理學檢查，Physical Examination)
即是醫護人員徒手或用檢簡器材就能進行的檢查結果。如：身高、體溫或聽診器等。

三、醫師醫囑(Physician Order)
醫師在診查病人之後所做的處置，包括：藥物、手術或進一步的檢查。有趣的是，醫囑的英文Order，也可以翻譯為命令與指揮，由此可以看出古時候的醫病關係是上對下的父權關係，言下之意：我是為你好，所以命令你要這樣做。

四、各式檢查與手術的報告

五、會診報告(Consultation Report)
請其它科的醫師會診之後，寫的診斷與建議

六、出院摘要(Discharge Summary)
出院病人最常拿到的病歷，即綜合上述項目，住院期間的治療過程，以及出院後的治療方式或建議。