德國的健保與醫療改革摘要

 

從 1880年，世界最早實施健康保險的德國，以費用便宜、高品質、自由選擇聞名。然而，隨著老年化社會來臨，65歲以上人口(占全國人口20%)早已超過15 歲以下人口(占全國人口13.8%)，醫療費用急速上升，也使得德國政府不得不在2007年來持續進行健保改革。這些措施，雖然在民眾或醫護人員間，都尚 有爭議或不滿，也可能繼續持續演進，但這樣的經驗還是能讓台灣參考，來發展適合台灣本土文化與習慣的健保改革。

重新定義界線、聚焦系統重建 - 全球醫療人力資源短缺的挑戰與因應 (Human Resource)

最近在台灣，醫療人力崩壞是個熱門話題；但其實長期以來，在新興國家或已開發國家，醫護人員短缺在長期，甚至未來，都會是個問題。而從這些挑戰中，我們可以如何準備？

時間就是金錢，醫療更重價值 - 了解醫療的真實成本與價值 (Time Driven Action-Based Costing, Value Based Health Care)

隨著全球人口老化、醫療科技發展、醫療支出快速上升是一個全球性挑戰。過去各國強調成本控制的醫療政策也面臨醫療品質下降的挑戰。近年來台灣血汗醫院、醫療人力危機、專利藥退出台灣、學名藥放棄製造、劣藥新聞逐漸增加，也被許多臨床人員認為與健保嚴格控管支出有關。品質與成本、臨床與財務只能是兩個互相對立衝突的兩端嗎？

末代武士的困境與徬徨-談新一代醫療提供者的認同矛盾

近來隨著健保制度與醫糾法爭議，加上原本醫療勞資與人力資源問題，醫療人員，尤其是醫師族群，在媒體與網路發聲越來越積極。這樣地活動反應著新一代醫療提供者的身份矛盾，令筆者想起日本明治維新後末代武士的故事…。(上圖為電影：末代武士劇照)

(本文為避免誤解，以中性的"醫療提供者"，代表醫師；而在探討勞資關係時，使用"醫療院所"與"醫師勞工"。)

急救CPR和你想的不一樣 - 解讀醫病關係的平行世界

醫療人員與病患認知不同，是造成醫病不信任、溝通困難、和訴訟糾紛的重要原因之一。當目前媒體或網路的普及使人們對資訊更容易獲得醫療資訊後，這樣認知上的平行世界是否減少？答案是可能沒有，甚至擴大。一篇美國醫師Dhruv Khullar在紐約時報的文章"我們在電視上沒看到的CPR" (The CPR We Don't See on TV)，說明了這個現象…。

政院版醫糾法裡的序列賽局(Sequential Game)

近期政院版醫糾法引起醫療人員大反彈，我們可以利用"序列賽局"來理解這個法案會造成什麼後果…。

從"精實六標準差"原則看現行醫療評鑑制度 (Lean/Six Sigma)

管理學流傳一句話：你測量什麼，就會得到什麼 (What you measure is what you get)。評量品質改善的執行流程和過程比結果更重要，就如同評估一個臨床研究的優劣，是看研究方法和執行，而不是看研究結果。評鑑應更著重在醫院是否提供醫療人員一個好的平台發揮專業，而非過分強調結果。

為何醫生都加入健保？為何醫院都想衝評鑑升級？從博奕論看醫療現象(Game Theory)

如果看過"美麗境界"，你可能聽過"納許均衡"，但這和我有什麼關係，和醫療又有什麼關係？答案是：了解你在什麼賽局，才能做出適合的決策應對

做的不夠與完全沒做--醫療暴力在美國和台灣的差別

台灣和美國是差在"完全沒做"和"做的不夠"的差別。

從營運角度了解急診爆滿的成因 (Wait time)

不論是急診、門診、住院、大排長龍，長時間等待與排隊已經是嚴重挑戰醫療品質、民眾感受、醫療人員權益的問題。這篇不討論衛生政策或經濟面的問題，僅從管理科學的角度來試著提供可以應用在臨床工作中的原因分析。

當全世界的高等教育越來越普及，我們做了什麼準備？

這期經濟學人報導了全球高等教育普及化與美國化，檢討這當中是否真的為社會帶來益處以及可能的改善方法。而這些問題，除了對我們似曾相似外，卻也值得我們省思台灣高等教育和年輕大學生們的未來。(The Economist: The world is going to university)

化被動為主動、打破醫療與社區界線 - 減少高回診急診病患的實驗性作法

在急診室工作過的朋友，對這樣故事應該不陌生：A先生，是位酗酒、無固定住所的遊民朋友，常因感冒、喝醉、胸悶、外傷等情形時常到急診，也許1-2天就一次。而在寒流或颱風來時，也可能找個不舒服的理由來急診或住院當作遮風避雨的地方，但可能因而常和醫護人員或其它病患起爭執口角。這當中的醫療費用則由社會福利相關的資金幫忙支付。紐約時報近日報導了一個目前美國政府和民間正在實驗但似乎有效的做法來減少這樣的急診人次和醫療支出。(Health Care Systems Try to Cut Costs by Aiding the Poor and Troubled)

為何一位醫師去學習MBA？

從申請到開學，不論是在台灣或美國，常常被問到這個問題。MBA的學費相對其它學位高出許多，也並非主流醫師進修的選擇，甚至所學的和未來臨床工作或學術研究不一定有直接相關。所以，問題是，醫師來念MBA可以得到什麼？

量化寬鬆原來和急重症醫學相似(Quantitative Easing, QE)

念了總體經濟，才發現原來整個聯準會和各國央行救金融海嘯的原則，和急重症醫學相似。

參觀美國某兒童醫學中心筆記

因課程關係，今日短暫參觀兒童醫院(約40分鐘)，走馬看花不見得看到重點，但分享一些表面觀察(可能會有取樣誤差，所以不能完全推說美國醫院如何):

• 只有醫師穿白袍，其它工作人員都是不同顏色的工作服和球鞋(想到之前的有人在爭取不要穿護士鞋)

管理會計(Managerial Accounting)心得筆記--四大科與急重症的死亡螺旋(Death Spiral)

剛上了前半學期三週的管理會計(Managerial Accounting)，開始懷疑最早健保開辦時的成本計算方式有問題，而造成四大科和急重科的死亡螺旋(Death Spiral)：

假設：健保直接採用過去勞公保的成本計算來定價，則： 

面對伊波拉，最大的敵人是人類自已

無國界醫師有20年伊波拉治療經驗；幾乎完勝無人因治療病人感染，除了今年一位在最疫情最重的地方感染，之後也改良了標準作業。結論是：要取經有經驗的人，最好準備最重要。和愛滋病和SARS一開始完全沒人知道病因、病源、傳染方式相比，人類還是已經有一點優勢。重點是能不能克服人類自己的心理、社會和政治上的弱點。沒有英雄，只有傳承和系統制度的建立和執行；在完善系統下，每個人都是英雄，每個戰力都很重要。

參閱：Aid group has set the gold standard on Ebola safety

Quote:
"The MSF has two decades of experience treating Ebola, more than any other organization."

"The MSF didn't have an Ebola casualty until the current outbreak."

"But the MSF record isn't flawless: Two foreign staff members have been infected, including a French nurse who was working at the front gate of the unit in Monrovia, one of the most contaminated areas of the site because of the large numbers of extremely ill patients who arrive there seeking admission, often vomiting or bleeding. The MSF reviewed its procedures afterward, and nurses at the gate began wearing thick plastic face shields when meeting patients."

為何數字和感受差那麼多...Excel告訴你

用簡化現實的假設和統計方法，能告訴你為何病人、醫界、法界的理解和感受差那麼多：

前言
依US Institute of Medicine的報告，已開發國家的醫療傷害發生率為約10%
以低估假設一位台灣醫生一個月看1000位病人(每天50位，每月工作20天)
另，傷害可分輕微到沒有影響，或嚴重到永久傷害或死亡

假設1：醫療傷害發生率為1%，即每做100次手術出錯1次
用Excel BINOM.DIST計算
"1000次內，發生最少一次醫療傷害機率"為99.9956829%
"1000次內，零次傷害或無失誤機率"為0.0043171%

假設2：醫療傷害發生率為千分之1，即每做1000次手術出錯1次
用Excel BINOM.DIST計算
"1000次內，發生最少一次醫療傷害機率"為63.2304575%
"1000次內，零次傷害或無失誤機率"為36.76954%

假設3：醫療傷害發生率為萬分之1，即每做10000次手術出錯1次
用Excel BINOM.DIST計算
"1000次內，發生最少一次醫療傷害機率"為9.5167106%
"1000次內，零次傷害或無失誤機率"為90.48329%

達到失誤率是萬分之一，才能勉強達到1000次零失誤率高於九成。不過萬分之一，應該不是"人"的境界；而實際上，許多醫療人員一個月的服務量也遠高於1000次。與其期待、指責、懲罰個人達到"神"的境界，做系統性改良似乎較為實際

片斷的關係、完整的照顧~~醫療人員的失落

~……當今的知識工作者不是一七五○年或一九○○年時「自由專業人士」的後繼者，而是昨日技術或非技術勞力工作者的後繼者……雖然知識工作者不是「勞工」，當然也非「無產階級」，但他仍是「受雇者」……他們不是在這些令人厭煩的工作和虛假的自由間做選擇；他們是在有發展機會且待遇優的工作，與每天在馬鈴薯或棉花田裡耕作除草、做十六小時只能勉強糊口間做選擇……當然每一位年輕知識工作者都有可能認為，別人是這樣沒錯，但自己例外，因為自己是真正夠格的「專業人士」……知識份子會發現有關知識的基本決定是政治性決定，而非知識性決定，因此這項決定並不是掌握在他們手中……但他們還發現另一項更難忍受的事：即使知識份子並未掌控這些決定，大家卻要他們為此負責……~

選自<彼得。杜拉克(Peter F. Drucker), 不連續的時代(The Age of Discontinutiy: Guidleline to Our Changing Society), 1968年>

儘管現代的醫療與醫院逐漸朝著大型組織、精細分工、繁鎖知識與講求效率與成本的方向演進，人們對於「照顧」的心理需求，卻一點也沒改變。或許因消費心態的增強，這樣的心理需求還更加強了。

醫療人員在大型組織當中，成為照顧生產線的一部分。在短暫的幾分鐘或幾次會面中，需要快速了解民眾當下的身體疾患，並加以解決。雖然直接會談或身體接觸仍是醫療診察中，一個很重要，也可以說是最重要的過程與步驗之一，卻也因為科技的精進，逐漸有許多部分被新科技的檢查或檢驗所取代。

在講求證據與數據的科學知識、成本管理、組織規範下，不只是民眾本身感到疏離、不信任或是未受關懷，醫療人員本身的無力感與挫折感也隱藏其中。

「不只要看病，而要看人」，是一個很流行的口號。然而，關係的建立需要時間與氣氛，換言之，需要大量的人力與經濟成本。這卻是與控制醫療成本支出的政策所相違背的。在不知不覺中，人們集體選擇了用「效率、便利、節省」，取代了「關懷與服務」。

同時間，大型醫療組織與保險介入，成為掌控醫療資源與經濟分配的重心。醫療人員，不但成為這兩者的受雇者，需要配合其政策，調整對病患的診斷與治療，更需要花費更多時間在文書作業上，甚至為了病患利益與兩者爭辯。在無法避免的片斷關係中，面對民眾更高的服務需求，卻同時發現提供服務的權力與時間，隨著組織化與保險規範而降低。

當代的醫療人員，正在尋找自身的定位。傳統的醫病模式無法遵循、新的醫療模式尚未確立，只能在彼此緊張又片斷的關係中，尋求彼此滿意的完整醫療。

承認自己不足的醫生

看病時或詢問醫生問題時，當聽到醫生和你說：「這個我不清楚，在幫你查查看。」，或是「這個問題超過我的能力，必需要詢問或會診其它醫生。」這時，你的想法是如何呢？

有些人可能會覺得：「這個兩光醫生，竟然還要查書！」、「醫生連這個也不知道，我還能相信他嗎？」或是乾脆自行換醫生。

隨著醫療的日新月異、各專科分工精細、甚至是各種另類療法的盛行。在日常行醫過程中，也常面臨著被病人問題考倒的尷尬。

曾經有老教授說過：他現在最清楚的是與自己科別相關的疾病與治療方式。即使是常見的高血壓、糖尿病等疾病的用藥，他記得治療與老藥使用的大原則，但對於最新的藥物卻沒有那麼熟悉。

即使是同屬西醫的領域，醫生都可能無法全部熟悉了。就不用說，其它市面上各種「日新月異」的保健養生產品、或是另類療法。部分商業抄作，部分穿鑿附會，部分真有實效的療法，也有其獨有的理論基礎。

也因此老醫師常告誡：一位醫師需要保持對生命與疾病保持謙虛，需要了解自己的不足，隨時為病人查閱資料，詢問其它的同業或先進，以給與病人最新最好的治療方式。

雖然可能與民眾的期望有差距，不過現實生活中，遇到如醫龍男主角或是怪醫黑傑克般無所不能的醫生，或給與百分百保證的醫藥產品，反倒要懷疑其是否會因為剛愎自用或誇大其實，而造成病人的傷害。

相對地，許多經驗豐富、醫術高明、關心病人的資深醫師們，卻總是了解到自己的不足，願意放下身段，為病人尋求最好的治療方式。

專業，並非無所不能，而是有紀律地、持續地、謙遜地為自己、為他人追求卓越。