醫療人員與病患認知不同，是造成醫病不信任、溝通困難、和訴訟糾紛的重要原因之一。當目前媒體或網路的普及使人們對資訊更容易獲得醫療資訊後，這樣認知上的平行世界是否減少？答案是可能沒有，甚至擴大。一篇美國醫師Dhruv Khullar在紐約時報的文章"我們在電視上沒看到的CPR" (The CPR We Don't See on TV)，說明了這個現象…。
在現實中，CPR的病人存活率可能會和病人原本身體的狀況和造成呼吸心跳停止的疾病和原因有關。不過整體來說，一篇美國的研究指出，在住院期間因心跳停止接受CPR的病人，約40%可以在當下急救成功；而只有10-20%能夠活著出院。但在另一篇研究，則發現約8成民眾認為他們能在CPR後出院的機會超過50%；而有25%的民眾甚至認為超過9成。這個差距直接影響了民眾對於醫療的看法和決定。
而一些研究則認為，這巨大的認知差距來自於電視。一個研究發現在電視影集中約75%的病人可以在當下救回來，而有67%是可以長期存活。另一個研究也發現，即使像在"實習醫師""Grey's Anatomy"這部影集中，病人存活率已經比較接近現實，但仍然偏高。電視影集中，接受急救的病人，也往往只有存活或死亡兩種結果，而沒有表達出在現實中，在腦部缺氧後的長期問題或是否能活著出院。此外，電視影集中，需要急救的病人，大多是年輕創傷病人，而非現實中，大都是老年病人，原本就有心肺疾病或功能就已退化。而一些研究也指出，觀看醫療影集的青少年對CPR存活率有較高預期，而在從電視影集獲得醫療資訊的民眾同樣有較高的預期。
而以上媒體資訊現象，可擴充到其它相關醫療資訊與認知，加上人們對資訊的心理作用，對於醫病溝通和糾紛會產生深遠的影響。先介紹幾個重要的人類決策心理：
- 確認性偏見(Confirmatory Bias) - 當人們相信一件事情或假設，就會傾向將所有相關資訊或回憶解讀為符合或證明自己相信的事。例如，當人們相信某個人是壞人，就會"想辦法"找到更多證據，並把它解讀成支持"他是壞人"的假設，而忽略相反的事證。還記得之前媒體瘋狂地將某些命案關係人說成是凶手，結果根本不是？這也是為什麼注重人權的國家，刑法多以"無罪推定"原則。
- 可利用性偏見(Availability Bias) - 人們傾向依賴可以立即從記憶中取得的資訊來做判斷與評估。當你去一家店連續遇到2到3次不好的經驗，你就會直接說這家店很濫，即使樣本數2到3個，根本沒有統計上的意義。
- 錨定效應(Anchoring Effect) - 人們傾向用第一印象或一開始得到的資訊來做判斷與評估，也就是"先入為主"的效應。這就是為什麼房價一定要訂的高高的，再讓你殺價。訂100，殺到80，你可能覺得殺很多了；訂85，殺到85，你可能覺得還不夠。
這幾個心理會完全影響你對世界的看法，也是為什麼會有所謂"平行世界"的產生。而目前醫病溝通困難，以及主政者、醫改團體、和第一線人員歧見的最大關鍵，也是因為這個平行世界。生活經驗或社會隔離(social segregation)往往會造成這樣的平行世界，就如同沒當過兵的人很難去理解當過兵的人為什麼那麼愛說當兵的事；上一輩嬰兒潮世代無法理解現代青年的困境。而醫療人員和民眾則是另一種自然而然形成的平行世界，而平均壽命延長、醫療科技快速複雜化工業化、媒體或網路的片面資訊更加深這樣的認知差距。在這樣的認知差距下，即使是經過專業鑑定，也往往先被貼標籤認為是醫醫相護。
試想，如果現代人
- 較少經歷生老病死
- 對醫療的理解仍然是史懷哲、醫龍、或怪醫黑傑克裡可以自行主導一切醫療行為(包含定價權)
- 對疾病存活率的預期是來自鄉土劇或影劇電影，怎麼救都會活或存活率遠高於現實
- 片面或單方面解讀網路資訊，甚至研究文獻
這樣的鴻溝擴大和溝通困難是可以預期的。要如何期待民眾在就醫幾分鐘內，在即有先入為主的印象與記憶中，"不帶情感和情緒地"理解：
- 第一線醫療人員只是勞工，因健保、政策、或醫院管理需求、無法全然主導治療方式
- 醫療行為和一般商業消費行為的特性、權利、義務不同點
- 現代醫療仍很有極限，充滿不確定和測不準，常常需要有捨有得，如同和魔鬼交換健康和生命的黑魔法
- 國際醫療文獻或治療指引並非聖經：即使WHO和美國CDC的治療指引就會因對象是富有國家或開發中國家而不同；有些治療指引的對象是針對一般科的醫師，使他們便於做日常廣泛性的處理，而專科醫師則會因學有專精而有不同做法和見解；即使一篇權威性的論文發現，也需要幾年的辯論才有可能變成普遍接受；對於同一個研究結果，醫學生、住院醫師、主治醫師、教授等等，會因臨床經驗和學術能力，會有不同的看法；而病人實際情形、體質、和偏好，也會造成若只照治療指引治療反而缺點多於優點
這樣的平行世界在現實中，便可能發生：
- 某A老年病人突然昏到，被送達到急診，醫師可能依當下病人表現或前幾分鐘的急救反應，內心就知道救不回來或救回來是植物人，但不可能直接和家人說，因此仍需要讓病人受苦急救一陣子，"讓家屬心情上能接受"才能停止急救。即使如此，時常會有家屬說，平常都好好的，卻忽略年老死亡的自然風險，或是原有慢性病，即使控制得當，的死亡風險，而有時當場醫療人員就被當成了"沒有原因的原因"，而這樣的假設是：原本好好的不應該會去世，所以一定是誰的錯。
- 某B年輕人，因突發腦出血送至醫院緊急開刀救回一條命，但成為植物人，家屬卻指責是來貴院病人才變成植物人，忽略該腦出血極可能會死亡，而即使開刀成功後，成為植物人也不在少數的科學事實。
- 某C民眾有個大於1公分膽囊息肉，看了幾個醫師且追縱了一陣子，因無法排除是惡性腫瘤，依照國際公認的建議，都建議切除。然而，切除後的病理切片是良性，民眾確沒因鬆一口氣而高興，卻以誤診提起訴訟。(國際的建議，膽囊息肉依現今科技，無法單純用非侵入性方式100%確認，而大於1公分，惡性機率顯著上升，且切除風險遠小於是癌症的風險。這就是所謂"有捨有得")
而也因為這樣的平行世界，也不難理解，為何立法及司法機關，和民間醫改圑體忽略醫病是共生關係，而非對抗關係。要改善病人權益是要改善整個醫療生態系，而非打壓任何一方。打壓任何一方，只有雙方同時受害。人類花了幾十年才了解保護稀有動物，只救單一物種是救不起來的，是要保護整個它生存的生態系，而醫療就是一個這樣的生態系。
要解決醫病關係緊張，或降低醫療糾紛，撇開其它經濟性的誘因不說，最重要的還是消除醫病雙方的認知差距。但這種系統性的認知差距並不是任何單一方的責任，主管機關仍應該是要建立一個促進事先和事後對話的環境，以及減少認知差距的系統工具，包括但不限於：
- 協助醫療知識普及化 (此非一廂情願、無整體規畫又無配套的中文化；無法理解的中文和沒有中文是一樣的，甚至更增加誤解)
- 提供醫師和民眾一個資訊透明可以彼此互相選擇的篩選和信號機制 (但設計上不能成為變形的責難工具)
- 系統性的資訊不對稱需要系統性解決：減輕目前使第一線人員成為代罪羔羊的資訊責任，轉至由醫院、健保等機構負責，特別是現今第一線人員多為雇員與執行者的被動身份，做為政策與管理制定者應該主動系統性的說明
沒有留言:
張貼留言