預防永遠勝於補救--談病人安全

近幾年病人安全成為一個醫療管理流行的主題。說穿了就是收集各個異常或不幸事件，統計之後，設計除錯或防呆機制。其實這樣方式在企業或公共安全中，已經應用已久。例如，設計將高速公路交流道設計成大彎道，使駕駛人自然而然減速以減少車禍；民航客機利用自動化駕駛減少空災等等。

應用在醫療上，如使用電子醫囑減少手寫字辨識的錯誤；設計標準化流程減少人為疏失或作業遺漏等等。醫療不良事件(Advert event)的特色，就是很小的失誤，很大的危害。看錯一個字母，藥名寫的亂一點，醫療人員因長時間工作精神不好，恍神一下，很可能就造成生命的危害，或病人身體重大的傷害。與其在事後的責任追究，不如想辦法用各種方式在事前預防這樣的事件發生。不只對病人更好，也能減少更多的社會成本。